Neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén. Klinikai Onkológia

A lokalizált neuroendokrin daganatok elsôként választandó kezelési eljárása a daganat sebészi eltávolítása. Ez alól kivételt csak egyes, kisméretû gyomorcarcinoidok és a multiplex endokrin neoplasia 1-es típusa talaján kialakult kisméretû, hormonálisan inaktív pancreasdaganatok képeznek.

A disszeminált neuroendokrin daganatok kezelési stratégiájának kialakítását a WHO es osztályozási rendszerét használó patológiai diagnózisra kell alapozni G1 és G2 neuroendokrin tumorok, G3 neuroendokrin carcinoma. A daganatmegkisebbítô mûtét és a rádiófrekvenciás abláció nemcsak a daganatellenes kezelésnek hatékony elemei, hanem a súlyos tüneteket okozó, hormontúltermeléssel járó, gyógyszeres kezeléssel dacoló esetekben is alkalmazandóak.

A szomatosztatinanalógok használata standard kezelési eljárásnak számít kiindulási helytôl függetlenül a hormontúltermeléssel járó neuroendokrin daganatokban, valamint a G1 G2 fokozatú vékonybél eredetû neuroendokrin daganatok daganatellenes kezelésében.

A progresszív fázisban lévô G1 G2 neuroendokrin pancreasdaganatok esetén a streptozocinalapú kombinált kemoterápia az elsôként választandó terápia. A célzott gyógyszeres kezelések, mint például az mtor-gátlók és a tirozinkináz-gátlók, a pancreas inoperábilis neuroendokrin daganatainak második harmadik vonalbeli kezelési lehetôségei.

Európában egyre gyakrabban alkalmazzák a peptidreceptorradioterápiát, aminek a pontos helyét, szerepét azonban a további vizsgálatok fogják tisztázni. The first-line treatment of any localized neuroendocrine tumour is surgical removal of the tumour.

The only exceptions are certain small gastric carcinoids and small, hormonally inactive pancreatic tumours associated with multiple endocrine neoplasia type I. The treatment strategies of disseminated neuroendocrine tumours should be based on a pathological neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén that uses the WHO classification neuroendocrine tumours G1 and G2, neuroendocrine carcinoma G3. Debulking surgery and radiofrequency ablation can be used effectively not only as an anti-tumour treatment but also in patients with severe symptoms and hormone overproduction resistant to treatment.

For progressive G1-G2 neuroendocrine pancreatic tumours, streptozocin-based combined chemotherapy is the first-line treatment. Targeted drug hpv fertőzés tünet, such as mtor inhibitors and tyrosine kinase inhibitors are used as second- or neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén agents in patients with inoperable pancreatic neuroendocrine tumours. Peptide receptor radiotherapy is increasingly used in Europe; however, its final place amongst other therapeutic modalities remains to be investigated.

Elfogadva: október Biológiai viselkedésük, diagnosztikus és terápiás lehetôségeik az egyéb hám eredetû daganatoktól oly mértékben különböznek, hogy a neuroendokrin daganatok diagnosztikus és terápiás vonatkozásai ma már a klinikai onkológia önálló ágát képezik. Az elmúlt évtized a neuroendokrin daganatok osztályozásával kapcsolatban két jelentôs változást hozott ben a WHO a neuroendokrin daganatok osztályozásának új rendszerét léptette életbe 1.

Az új rendszerben az osztályozás alapvetô elemévé vált a daganat proliferációs aktivitásának meghatározása Ki, vagy más néven MIBindex, továbbá az oszló alakok számának meghatározása. A WHO új rendszere a neuroendokrin daganatokat fô csoportként a neuroendokrin neoplazma elnevezéssel illeti, ezzel is utalva arra, hogy valamennyi neuroendokrin daganat potenciálisan malignus.

Az új rendszer a neuroendokrin daganatok öt alcsoportját határozza meg, az elsô három alcsoport besorolási alapja a daganat proliferációs aktivitása 1. Ehhez hasonló, további nagy jelentôségû fejlemény, hogy elfogadták az emésztôrendszeri neuroendokrin daganatok szervspecifikus TNM-osztályozási és stádiumbesorolási rendszerét gyomor, duodenum, ileum, appendix, colorectum, pancreas 2.

Mindez lehetôvé teszi a daganatos betegség prognózisának megalapozottabb becslését, a különbözô centrumok és a különbözô kezelési eljárások eredményeinek érdemi összehasonlítását. A neuroendokrin daganatok kezelési lehetôségeinek tárgyalásakor elôre kell bocsátani, hogy napjainkban ezeknek a daganatoknak a terápiájában elsôsorban a gyógyszeres kezelés lehetôségeinek bôvülése miatt ugrásszerû változásoknak lehetünk tanúi.

Overcoming Neuroendocrine Tumor Treatment Challenges

Néhány alapelv azonban változatlan és ezeket célszerûnek tartjuk a jelen közlemény bevezetôjében rögzíteni. A neuroendokrin daganatok patobiológiai sajátságainak megismerése számos új, minden korábbinál jobb szenzitivitású és specificitású laboratóriumi és képalkotó vizsgálat bevezetését eredményezte.

Mindezek azonban együttesen sem pótolják a szövettani vizsgálatot, ami minden neuroendokrin daganat diagnosztikájában továbbra is nélkülözhetetlen; az aspirációs citológiai vizsgálat nem pótolja a szövettani vizsgálatot.

A neuroendokrin daganatok végleges gyógyításának egyetlen biztos módszere a megfelelô idôben elvégzett, kellô radikalitású sebészeti beavatkozás.

Húgyhólyagrák

A neuroendokrin daganatos betegek ellátása évtizedekkel ezelôtt is multidiszciplináris feladat volt, napjainkban ennek jelentôsége még hangsúlyosabb. A neuroendokrin daganatok gyógyszeres és egyéb kezelési módozataival kapcsolatban szem elôtt kell tartani, hogy ezen az önmagában is nagyon heterogén betegségcsoporton csak három készítménnyel végeztek a daganatellenes hatás kimutatását célzó, a bizonyítékokon alapuló orvoslás korszerû kritériumainak megfelelô vizsgálatot 3 5.

A továbbiakban áttekintést adunk a leggyakoribb neuroendokrin daganattípusok kezelési lehetôségeirôl. A rendelkezésünkre álló ismeretanyag és terápiás tapasztalat túlnyomó része a gastroenteropancreaticus neuroendokrin daganatokra vonatkozik, ezért a mellkasi neuroendokrin daganatokat csak jelzésszerûen említjük meg. Elsôként a limitált kiterjedésû legfeljebb regionális nyirokcsomóáttétet adómajd az elôrehaladott daganatos betegség disszeminált távoli áttétek kezelési módozatait ismertetjük.

A lokalizált neuroendokrin daga- The first-line treatment of any localized natok elsôként választandó kezelési eljárá- neuroendocrine tumour is surgical removal sa a daganat sebészi eltávolítása. Ez alól ki- of the tumour. The only exceptions are cer- vételt csak egyes, kisméretû gyomorcarci- tain small gastric carcinoids and small, hor- noidok és a multiplex endokrin neoplasia monally inactive pancreatic tumours asso- 1-es típusa talaján kialakult kisméretû, hor- ciated with multiple endocrine neoplasia monálisan inaktív pancreasdaganatok ké- type I.

Külön alfejezetet szentelünk azon gyakoribb hormontermelô daganatoknak, amelyekben a hormontermelés ténye vagy a hormontúltermelés okozta klinikai tünetek a hormonálisan inak- 1. A lokális-lokoregionális neuroendokrin daganatok kezelése Gyomor 1. Balra: hematoxilin-eozin festés. Jobbra: kromogranin A-immunhisztokémia. A gyomornyálkahártya atrófiás, parietalis sejt nem ismerhetô fel. Fokálisan intestinalis metaplasia.

A lamina propriát és a lamina muscularis mucosae-t viszonylag monomorf sejtek változó méretû csoportjaiból felépülô tumor infiltrálja; az osztódási aktivitás nem feltûnô. A tumorsejtek kromogranin A-pozitívak.

A stromában kifejezett lymphoplasmocytás beszûrôdés is megfigyelhetô. Reiniger Lilla felvétele Semmelweis Egyetem, I. Patológiai Intézet A gyomor neuroendokrin daganatait rendszerint endoszkópos vizsgálat során, mintegy véletlen mellékleletként fedezik fel. Ezeknek a daganatoknak a biológiai viselkedése igen heterogén, az optimális kezelési terv kialakításához a daganat pontos klasszifikációja 2. Az 1-es típusú, 1 cm-nél kisebb neuroendokrin daganatok esetében rendszerint csak megfigyelés szükséges, az 1 cm-nél nagyobbaknak az eltávolítása polypectomiával vagy endoszkópos mucosectomiával történhet 8.

A daganat azonban kiújulásra hajlamos, az elsô polypectomia után az átlagos tumormentes idôszak 24 hónap 9. Alkalmazható szomatosztatinanalóg SSA -kezelés is, azonban a kezelést általában élethosszig kell folytatni, mert elhagyása esetén a többnyire multifokális daganat gyorsan kiújul.

Klinikai Onkológia

Egyes vélemények szerint az 1-es típusú gyomorcarcinoidban szenvedô betegeknél célszerû antrectomiát végezni, mert így az antrectomia következtében megszûnô gasztrin-hiperszekréció mérsékli a daganatot érô trophicus hatást, rendszerint megáll a daganat növekedése 9és így elkerülhetô az élethosszig tartó SSA-terápia.

Protonpumpagátlók adása szükségtelen, ezek egyes vélemények szerint akár még fokozhatják is a daganat növekedését 1. A gasztrintermelés akár sebészi, akár gyógyszeres csökkentése a 2-es típusú gyomorcarcinoid regresszióját eredményez- het i.

A gyomor 3-as típusú neuroendokrin tumora agresszív sebészi kezelést igényel 6.

A neuroendokrin tumorok kezelésének lehetôségei

Vékonybél A vékonybél neuroendokrin daganatai általában jól differenciált, G1 vagy G2 fokozatú daganatok, felismerésükkor rendszerint már regionális, gyakran távoli áttétek is kimutathatók. A vékonybél-reszekció elvégzése általában még akkor is indokolt, ha már távoli áttétek is kimutathatók A vékonybél neuroendokrin daganatában szenvedô betegek prognózisának becslésére Modlin egy nomogramot alkotott, amelynek használatával 2.

A rendszer összesen 15 klinikai paraméter egyenkénti vizsgálatát, pontszámokban való megjelenítését igényli életkor, nem, etnikum, carcinoid szindróma jelenléte vagy hiánya, 5-HIAA-ürítés, CgA, májfunkció, tumorméret, invázió, áttét, szövettan, Ki index, carcinoid-szívbetegség, terápia.

Az így kapott, úgynevezett Modlin-összpontszám szerint jó, közepes és rossz prognózisú csoportokba sorolhatók a betegek.

A betegek túlélése a jó prognózisú csoportban 15,5±4,3, a közepesben 9,7±2,5, a rossz prognózisú csoportban 6,4±1,1 év Vékonybél eredetû neuroendokrin daganatokban a primer tumor és a mesenterialis nyirokcsomó-konglomerátum eltávolítása még akkor is javasolt, ha távolabbi rendszerint máj- áttétek is kimutathatóak.

Az ilyen betegeknél elvégzett bélreszekció egyrészt növeli a túlélési idôt egy megfigyelés szerint 4,0 évrôl 7,4 évremásrészt csökkenti annak esélyét, hogy a késôbbi kórlefolyás során bélelzáródás vagy ischaemiás elváltozás alakuljon ki.

Betegtájékoztató Mit értünk neuroendokrin daganatok alatt? A neuroendokrin daganatok a daganatos megbetegedések egy ritka alcsoportját képezik.

Pancreas A pancreasban elhelyezkedô neuroendokrin daganatok esetében a primer tumor mûtéti javallatának kérdése a neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén eredetû neuroendokrin daganatokéhoz képest jóval összetettebb, függ a daganat pancreason belüli elhelyezkedésétôl, a daganat hormonális aktivitásától, az esetleg a háttérben álló örökletes szindrómától stb.

A pancreas 2 cm-nél kisebb, hormonálisan inaktív neuroendokrin daganatainak túlnyomó többsége benignus, ezek esetében szoros ellenôrzés, az elsô évben háromhavonta, a következô két évben hathavonta történô képalkotó vizsgálat javasolható A mûtét típusa az egyszerû enucleatiótól a distalis pancreasreszekción át a pancreaticoduodenalis reszekcióig Whipple-mûtét terjed.

MEN1 multiplex endokrin neoplasia -szindrómában a pancreasban rendszerint nagyszámú neuroendokrin daganat helyezkedik el, a mûtéti indikáció vonatkozásában mérethatárként általánosságban ezek esetében is alkalmazható a 2 cm-es átmérô Egyes általánosan nem elfogadott vélemények szerint a primer neuroendokrin pancreasdaganatok eltávolítása még akkor is indokolt, ha kiterjedt és sebészileg nem kezelhetô májáttéteket találnak a daganat felismerésekor 8.

Speciális megfontolások az insulinomák kezelésében Inzulintermelô daganat csaknem mindig a pancreasból indul ki, egyéb szervekbôl csak irodalmi ritkaságként. Az insulinomák elsôként választandó kezelése a daganat sebészi eltávolítása.

Keresés eredménye

A mûtéti elôkészítés során, valamint az inoperábilis, malignus metasztatikus insulinoma eseteiben a gyógyszeres kezelés alapkészítménye a diazoxid. A pancreas többi hormontermelô daganatától eltérôen az insulinomák gyakran nem expreszszálnak szomatosztatinreceptort, és ezért az SSA-k gyakran nem megfelelô hatásúak Malignus, gyógyszeres kezelésre nem reagáló metasztatikus insulinoma esetén a súlyos hypoglykaemiás rosszullétek elkerülése érdekében gyakran kényszerülünk citoreduktív sebészi beavatkozásra vagy egyéb ablatív eljárások végzésére Célzott daganatellenes terápia indítása esetén diabetogén hatása miatt az everolimus választandó.

Speciális megfontolások a gastrinomák kezelésében Sporadikus azaz nem MEN1-szindrómával társult betegség esetén minden beteg esetében javasolt a tapasztalt pancreassebész által végzendô hasi exploráció mérlegelése.

Egyes vélemények szerint a sporadikus gastrinoma mûtéti megoldása minden betegnél még a képalkotó vizsgálatok negativitása esetén is indokolt